但在成绩面前
2018-09-30 20:21
来源:未知
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国际上发生的几起飞机失速坠毁,均与程序性风险紧密关联。亚航qz8501重大飞行事故,一方面,是飞行中机组没有正确执行程序,导致飞机进入复杂状态;另一方面,在飞机进入复杂状态后,机组没有正确地执行复杂状态改出程序,最终导致飞行事故发生。通过对中国民航在非精密进近中发生的几起严重不安全事件分析,机组未严格执行飞行程序,是主要的诱发因素。

非传统风险:以人为因素和环境因素为主要表现形式的风险,称为非传统风险。飞行是一个动态的过程,规章制度和运行标准,最终都需要人来执行,人员的理念、知识、技能等时时刻刻都在对安全运行构成影响,而负面的影响就是风险。

程序复杂加上训练不到位,就会导致实际飞行中存在程序性风险。拿非精密进近来说,一是程序相对复杂,任务量大;二是平时飞的少,程序生疏;三是训练不到位,驾驭能力弱。这种类型的程序性风险,属于系统性风险,必须从体系上加以解决。令人欣慰的是,伊春8.24空难后,中国民航开始在非精密进近中推行cdfa飞行方法,飞行程序得以简化,非精密进近的程序性风险得到一定程度的缓解。

同样,以风险分类为基础的前置性风险管理,也可以反过来用于指导训练。飞行员能力训练的方向,就是要建立起以风险类别项目为科目和场景,以风险型别项目为训练目标和测量标准的体系,用以训练和评估飞行员识别及管理三类风险的能力,进而实现以训练促安全的目标。

比如,起飞忘放襟翼、跑道入侵或飞错高度等,按照类别属于非传统性风险,按照型别属于程序性风险。低高度云中飞行出现gpws地形拉升警告,机组处置不果断,判断时间过长,或da/dda时未建立要求的目视参考,机组继续进近等,其按照类别属于核心风险,按照型别属于决策性风险。行业、公司和机队所发生的不安全事件,都可以用风险分类坐标进行精准定位和测量。所有训练和检查结论,以及安全运行品质,也可以作为数据源的一部分,纳入前置性风险管理体系。

传统风险:通常指以飞机系统故障为主要表现形式的风险,也是我们管理时间最久、信息累计最多的一类风险。不管是初始改装,还是年度复训或熟练检查,传统风险是飞行员必修科目,如一台发动机失效、液压系统故障、增压系统故障等。随着飞机制造厂商设备可靠性提升,总体上看以飞机系统故障为主要表现形式的传统风险呈下降趋势,每年发生的数起空中一台发动机失效,飞行员处置总体比较成功,这说明通过有效训练,机组应对传统风险的能力明显增强。

对风险实施缓解,是风险识别和测量的最终目的。飞行是面对风险最多的工作之一,风险不一定是危险,只有当风险积聚或机组不能有效应对风险时,风险方才上升为危险。所以,强化针对性训练,提升机组多维度应对风险能力,是有效缓解风险的首选措施。我们讲的针对性训练,首先是针对安全的训练,其次是针对整体或个体的训练,目标是解决运行中存在的问题。而只有建立起对组织或个体风险的精准定位,针对性训练才能够达到有效缓解风险的目的。

通过对国际民航近二十年飞行事故调查结论的汇总,结合iata、faa以caac等风险研究分析,为更好地帮助组织分析、评估和管理风险,我们可将风险类别定位在横轴上,并划分为核心风险、传统风险及非传统风险三个类别。

随着中国民航快速发展,航班密度、新技术应用以及多跑道运行等环境因素明显增加,从业人员资质能力整体滞后于发展要求。进一步分析可以证明,非传统风险大都与人为因素直接相关,可界定为内生性风险,属于威胁与差错管理(tem)中除了飞机以外的范畴,因涉及面广,目前行业在这方面的研究相对来说没有传统风险深入,但从近年来国际民航发生的飞行事故以及中国民航发生的几起重大不安全事件来看,非传统风险因素占比很高。

核心风险:主要指iata等组织确定的飞机空中失控(loc-i)、可控撞地(cfit)和跑道安全等风险。其主要特点是对飞行安全危害严重或发生频次高且结果难以预料,转危为安时限非常短,要求飞行员必须具有改出风险和迅速中断事故链能力。

分析近几年发生的重大飞行事故,多起与空中飞机失速直接相关。空中失速是复杂状态的一种表现形式,机组不能将飞机从复杂状态中改出,就称为空中失控(loc-i)。随着飞机机载设备的改进,近几年可控撞地引发的事故虽呈下降趋势,但风险依然存在,对可控撞地的认知降低或麻痹大意,是任何先进机载设备都无法弥补的风险。跑道安全事故占比依然较大,除了传统的“冲、偏、掉”外,跑道入侵事件快速上升,风险在逐步积聚。

如果对上述每一类别风险进行细分,他们都可以被分成程序性风险、技术性风险和决策性风险三种型别,并分别定位在纵轴坐标上。

前置性风险管理,既是安全体系的重要组成部分,也是主动安全的基础,更是持续安全的重要手段。

上述三种风险型别,具有一定程度的内在关联性。程序性风险或技术性风险管理不当,就会引发决策性风险。同样,决策失误或不科学,很可能会带来技术性风险。

前置性安全管理水平,不光体现在体制上,同时也体现在机制上,体制与机制的完美结合,方能产生良好管理效果。机制的核心是数据收集、建模及分析应用,对风险进行类别和型别分类,建立风险分析坐标,是一种更为精准和可靠的前置性风险分析管理模式。

程序性风险:指机组不遵守飞行程序或安全操作要求、程序生疏或相对复杂带来的安全风险。

技术性风险:技术储备不足或存在一定缺陷,应对某些复杂运行环境能力不足,属于技术性风险范畴。如不稳定进近,能量管理不科学,起飞着陆擦机尾、重着陆或偏出跑道等,均属于飞行技术层面风险。一方面,不管飞机多么先进,飞行员扎实稳定的飞行技术,始终是飞行安全的重要一环;另一方面,我们讲的飞行技术,是规章和标准范围内安全运行所必需的飞行技术。飞行员追求超越规章标准情况下的飞行技术精湛,并且以此指导飞行运行,是对飞行技术的片面化理解,更是一种风险。

决策性风险通常与侥幸心理和违规运行直接相关,如da/dda时未建立要求的目视参考继续进近;不满足稳定进近条件时继续进近着陆;出现地形拉升警告后未立即采取机动飞行动作;危险天气时盲目蛮干等,均属于决策性风险。决策性风险对飞行安全构成严重危害,伊春8.24空难就是最典型的案例。

决策性风险:情景意识弱,决策过程迟缓、不科学或错误,导致安全裕度大大降低,甚至引发飞行事故,此类风险属于决策性风险范畴。安全飞行,其实就是围绕“人、机、环”进行信息收集、分析、决策、执行和再评估的过程,决策处于承上启下的地位。决策能力是飞行员特别是机长的八种能力之一。

中国民航持续七十六个月保证飞行安全,其背后是法规、制度不断完善,安全监管及责任追究体系有效运转,人员资质能力进一步提升等方面的综合体现,是前置性风险管理体系不断完善的结果。但在成绩面前,我们也应当清醒地认识到,安全工作只有起点没有终点,永远在路上;安全工作不可能一劳永逸,昨天的成绩无法替代今天或明天需要付出的努力。这一切皆因为风险具有再生性、隐蔽性和相互作用导致的不确定性。要实现持续安全目标,就必须对安全管理进行创新,必须不断适应新情况、解决新问题。安全管理也只有真正从事件管理向数据管理、从被动安全向主动安全转变,切实把前置性风险管理做实、做细,才能够牵住安全工作的“牛鼻子”。

建立风险分类的目的,是为了更好地识别、定位及测量风险。当完成对风险在类别和型别方面的分类后,一个以坐标为基础的网格体系就形成了。公司可以在横轴上对任一风险进行类别定位,在纵轴上对每一风险类别进行型别定位,这样就大大提升了风险分析的精准度,增强风险管理工作的靶向。

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